Veuillez remplir l’information suivante

Nom:  
Prénom:  

Courriel:  
Téléphone travail:  
Ext *valeur numérique seulement*
Cell Phone:  
*valeur numérique seulement*
Téléphone domicile:  

Adresse:  
Suite/Apt: 

Ville:  
Province:  
Code Postal:  

Nom de l'assureur:  

Description du problème:  


Un représentant du service à la clientèle du Service de conciliation en assurance de dommages de votre région communiquera avec vous dans un jour suivant la réception de votre réclamation.

Je consens à ce que le Service de conciliation en assurance de dommages au cours des démarches qu'il entreprendra en mon nom pour m'aider à régler le différend qui m'oppose à mon assureur:
  • Vérifie auprès de l'assureur dont le nom apparaît dans le présent formulaire les renseignements ci-haut mentionnés;
  • Obtienne de cet assureur tout autre renseignement personnel pertinent au problème soulevé, et j'autorise cet assureur à communiquer ces renseignements au Service de conciliation en assurance de dommages.

Je reconnais qu'en fournissant des renseignements personnels à mon sujet, j'autorise par le fait même le Service de conciliation en assurance de dommages à recueillir, utiliser et communiquer ces renseignements.

Je sais que la collecte, l'utilisation et la communication limitée de mes renseignements personnels se feront uniquement à des fins de règlement du différend indiqué ci-dessus et conformément à la politique du SCAD sur la protection des renseignements personnels et la confidentialité, dont copie est disponible sur cette site http://www.scadcanada.org/enonce-de-confidentialite-et-de-protection-des-renseignements-personnels.

Sous réserve des lois applicables et de certaines exceptions destinées à protéger la vie privée de tiers, je sais que je peux consulter les renseignements personnels que le SCAD possède sur moi et faire des observations à leur sujet ou demander que des corrections y soient apportées.